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누구나 생각지도 못하게 큰병에 걸릴 수 있습니다.
몸이 아픈 것도 걱정이지만 치료 비용도 부담이 되죠. 우리나라에는 이러한 분들에게 혜택을 드리고자 시행하는 산정특례라는 제도가 있습니다. 산정특례 제도가 무엇이고 어떤 질병이 적용받을 수 있는지 지금 바로 확인해 보세요.
산정특례 제도란?
특정 질환에 대해 장기간 또는 고액의 치료가 필요한 경우, 환자의 비용 부담을 줄이기 위해 마련되 제도입니다.
그러면 어떤 질병이 혜택을 받을 수 있을까요?
산정특례 대상 질병
1. 중증질환자
중증질환에는 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암 등이 해당됩니다. 각 질환의 정확한 대상 질병은 아래 파일에서 확인하세요.
2.희귀질환자
다낭성 신장, 보통염색체우성 등 희귀질환 1,165개의 질환이 대상입니다. 희귀질환에 포함되는 정확한 질병은 아래 파일에서 확인하세요.
3. 중증난치질환자
만성신부전증, 장기이식, 정신질환 등이 난치질환에 해당됩니다. 자세한 질병 목록은 아래 파일에서 확인하세요.
4. 중증치매
5. 결핵
산정특례 혜택
1. 적용 범위
위에서 살펴본 대상 질병으로 인해 외래 또는 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 시 요양급여비용의 5~10%를 본인이 부담하게 됩니다.
단, 비급여 항목, 입원 기간 중 식대, 2~3인실 입원료 등은 적용되지 않고, 질병 코드에 따라서도 산정특례 적용이 불가할 수 있으니 병원비 수납시에 확인할 필요가 있습니다.
2. 적용 기간
- 암·희귀질환·중증난치질환 : 확진일부터 5년
- 중증화상환자 : 확진일로부터 1년
- 결핵 : 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년)
- 중증치매 : 확진일로부터 5년
- 잠복결핵감염 : 확진일로부터 1년
위와 같이 질병에 따라 산정특례 적용 기간이 다르니 자세한 건강관리공단에 문의하는 것이 가장 정확합니다.
산정특례 신청 방법과 재등록
1. 최초 등록
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 우편, 팩스, 방문을 통해 건강보험공단 지사(대표번호 1577-1000) 또는 요양기관(병의원)에 등록 신청합니다. 지금 즉시 연락처를 확인해 보세요.
2. 재등록 기준
산정특례 적용 기간이 종료되는 시점에 계속해서 치료가 필요한 경우 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다.
FAQ (자주묻는질문)
중증난치질환으로 산정특례를 등록한 자가 치매상병으로 산정특례 적용을 받을 수 있는지?
중증난치질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며, 각각 등록하여 산정특례 적용합니다.
치매질환 산정특례를 등록하거나 적용할 수 있는 요양기관 제한이 있는지?
치매 질환별 산정특례 등록기준에 따라 해당질환을 확진 할 수 있는 요양기관은 산정특례 등록신청이 가능합니다.
산정특례 미등록 시 본인부담률은?
일반 건강보험 환자와 동일하게 입원 본인부담률은 20%, 외래 본인부담률은 30~60% 입니다.
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